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第1章:新的治疗措施不一定就更好,甚至可能更差

发布时间:2010-12-29 浏览次数:3448

  事实上几乎每周都有这样抢眼的新闻报道:某药物产生了意外副作用,某手术出现事故,某传染病猖狂肆虐,或某个妊娠治疗失误。一些批评家将当今基于科学的医学描述为没有人性的事业——似乎先于现代外科出现的屠宰式手术或曾作为治疗性药物的毒药在某种程度上都比现代医学更有人性。
  然而不可否认,现代医学的确取得了令人瞩目的成就。有效药物的问世彻底改变了心脏病和高血压的治疗,还让众多精神分裂症患者走出精神病院,在家中接受治疗。有效治疗胃溃疡的药物让患者无需再经历大手术的折磨,同时让无效的治疗措施(如牛奶饮食)永远成为历史。对儿童进行免疫接种已使小儿麻痹症和白喉成为人们遥远的记忆。人们可能早已忘记,曾经认为患上白血病的人大都难逃死亡的厄运;而现在即便患上了其他癌症,也可以照常生活,并没有被病痛折磨致死。在西非和赤道非洲,有一种被称为“河盲”的疾病(即盘尾丝虫病),是由一种苍蝇幼虫叮咬所致,曾经令无数人失明,但通过药物治疗,该病现已基本根除。
  现代成像技术也极大地造福于人类。超声、计算机断层摄影(CT)和核磁共振成像(MRI)技术有助于确保诊断的准确性和治疗的正确性。例如,MRI能够分辨卒中的类型,若卒中是由颅内出血所致(出血性卒中),那么可有效用于其他类型卒中的阿司匹林此时就可能变得十分危险。此外,外科和麻醉技术也得到了飞速发展。人造关节为无数患者带来了福音,器官移植如今也不再稀奇。
  的确,由于社会和公共卫生事业的进步,如自来水、卫生设施、营养及居住条件的改善等,人们的健康状况得到了很大改善。就连对医学持怀疑态度的人也难以否认现代医疗保健事业给人类带来的不可磨灭的影响。在过去的半个多世纪里,人们的预期寿命延长、慢性(持续性)病患者的生活质量提高都在很大程度上归功于优越的医疗条件。
  但即便是现在,许多医疗决策的制定并没有基于高质量的证据,现行的许多治疗措施仍对患者有害,而真正有价值的治疗却未能得到推广(参见下文和第5章)。设计新的治疗措施时,几乎总是存在对治疗作用和疗效的不确定性——极少出现具有压倒性说服力的明显治疗作用。因此,有必要开展设计精良的临床试验以确保治疗作用的评价切实可靠(参见第3章)。如果没有进行公平且无偏倚的评价,那么无用或甚至有害的治疗措施可能被认定为有效,而真正有用的治疗措施却可能被误认为无效而遭到摒弃。未经临床验证的疗效学说可能听起来令人信服,但实际上却远非如此。一些学说预言某治疗有效,但证据却提示无效;另一些学说断言某种治疗无效,但临床实践却证明其有效。
  下面的事例已不是什么新鲜事了:18世纪,由于在长期航海途中坏血病夺去了大量船员的生命,詹姆斯•林德(James Lind)医生开展了一项临床试验,比较治疗该病的6种方法。结果表明柑橘和柠檬(含维生素C)治疗该病非常有效。实际上,林德医生当时开展的就是现在的对照试验。
  1747年,作为“HM Salisbury”的随船外科医生,林德选择了12名处于该病相似阶段的患者,将他们都安置在船体的同一位置,并确保他们摄入了相同的基本膳食。这一点至关重要,因为这建立了“公平竞争的环境”(参见第3章、第4章)。每两个船员为一组,分别接受6种治疗之一以控制坏血病——苹果酒、硫酸、醋、海水、肉豆蔻,或两个柑橘和一个柠檬。最终,水果轻松地战胜了疾病,于是海军上将下令所有船只都要配备柠檬汁,结果到18世纪末,这种致命的疾病终于在英国皇家海军中消失。在林德医生所比较的治疗措施中,英国皇家医学院推荐的是硫酸,而海军上将则倾向于醋,但林德医生的临床试验却证明这两种权威观点都是错误的。而医学权威出错的情况并不少见(参见下文和第2、5、6章)。
  如今,当医生和其他临床工作者就某种病情的最佳疗法持不同意见时,治疗效果的不确定性常会备受关注(参见第4章)。公众和医生对于消除这种不确定性起着重要的作用。为了符合患者和医务人员的最大利益,治疗措施的研究必须严谨。医生必须确保自己给出的治疗意见是基于高质量的证据,患者也应该要求确保他们所获取的治疗确实如此。只有建立了这一至关重要的合作关系,公众才会认同现代医学所提供的一切(参见第7章)。 

 

查理二世之死

  雷蒙德•克劳夫爵士(Raymond Crawfurd)(1865-1938)曾生动地描述了1685年英国国王查理二世的驾崩过程。查理二世罹患了脑卒中,御医们慌了手脚,仓促地开展了一系列野蛮的治疗措施:
  “从国王右臂的一根静脉中放出16盎司血液,这立刻产生了不错的疗效。没有搬动国王而是让他继续躺在椅子上,这与现在的处理方法相符,但随后国王出现了惊厥。他的嘴被强行扳开,以防止牙齿咬到舌头。罗杰•诺斯(Roger North)将这一治疗方案简洁地描述为:先让国王清醒,再不让他入睡。国王的无数个御医闻讯后蜂拥而至,由于这次召见不分信仰和政治立场,所以他们都来了。御医们要求立刻在国王肩膀上拔罐,并施行深部划痕法,这样他们又成功放出了8盎司血液。他们还给国王喂下了高浓度的锑催吐剂(一种可引起呕吐的药物),可是国王只能喝下少部分。为了保险起见,他们又喂下了足量的硫酸锌和强泻剂,再佐以一系列的灌肠。他们还剪掉了国王所有的头发,将带有刺激性的起泡剂涂满了国王的整个头皮。这还不够,他们还要来一块烧红的铁块进行烧灼术。国王还在做死前忏悔,‘尽可能拖延临终时间’,但最后还是归天了。”

Crawfurd R. Last days of Charles II. Oxford: Clarendon Press, 1909

 

意外的有害效应


  过去,医生完全不清楚一种名为乙烯雌酚(DES)的人造(非天然)雌激素是否对有流产和死产史的孕妇有益。一些医生用了此药,另一些则没有用。20世纪50年代初,DES开始盛行,普遍认为其可以改善胎盘功能紊乱,这正是导致上述问题的原因。报道称有流产和死产史的孕妇经DES治疗后顺利产下活胎,这使得那些曾经用过DES的医生对此药的疗效更有信心。
  例如,一位英国产科医生针对一名曾有过两次死产经历的女性患者开具了DES,并嘱其从妊娠早期开始一直服用。结果该妇女顺利产下一活胎。由此推断她成功分娩的“自身”能力经治疗后可能已经得到改善,因此在该妇女第4次妊娠时,这位产科医生没有再使用DES;但这次婴儿因“胎盘功能不全”在子宫内死亡。所以,在该妇女第5次和第6次妊娠时,这位产科医生和妇女都坚信应该再使用DES,结果这两次妊娠都成功产下了活胎。这位产科医生和妇女由此得出DES有效。不幸的是,此结论从未经过任何无偏倚试验的验证,却在此事发生后数年内广为报道。
  更糟的是,大约20年后,一名年轻女子患上了一种罕见的阴道肿瘤,其母亲指出她女儿可能是因为在妊娠期间服用了医生开具的DES才得了癌症。此后,大量研究显示无论男性或女性,若胎儿期曾在母亲的子宫内暴露于DES这种激素,均可能产生一系列的严重副作用,包括罕见肿瘤的发生率增加以及生殖系统异常。
  到明文禁止DES用于妊娠期妇女时,已有数百万的男性和女性已使用了这种药物。试想:如果在20世纪50年代医生们早知道如何辨别当时可获得的最可靠的DES研究,就不会有这么多医生开具此药了。更严重的是,从未有人真正论证过DES对其主要适应症的疗效。人们普遍忽视了缺乏证据的严重性,让人不得不感到痛心。

 

婴儿流行性失明悲剧

  第二次世界大战刚结束时,涌现出了许多改善早产儿预后的新疗法。几年之后,人们痛心地发现,许多婴儿治疗护理方面的改变显然产生了意料之外的有害效应。在这些临床悲剧中最突出的是,1942至1954年间出现的“流行性”失明,即晶体后纤维增生症。人们发现该病与用于治疗新生儿发育不全的补氧方式有关。12年来,为结束这场悲剧而付出的努力使人们清醒地认识到,所有的医疗变革在推广之前必须经过严格周密的评价。

Sliverman WA. Human experimentation: a guided step into the unknown.Oxford: Oxford University Press, 1985: Vii-Viii

 

  沙利度胺(反应停)是另一个治疗措施弊大于利的令人寒心的例子。20世纪50年代后期,这种安眠药作为比巴比妥类药物(当时的常规处方药)更安全的替代物问世;与巴比妥类药物不同的是,过量的沙利度胺不会导致昏迷。鉴于沙利度胺还能减轻早孕反应,医生特别向孕妇推荐此药。

  在20世纪60年代早期,产科医生发现一些新生儿出现了严重手足畸形的情况。这种医学史上罕见的疾病导致患儿肢体极其短小,好像手掌和脚掌是直接从躯干长出来的一样。德国和澳大利亚的医生认为这种婴儿畸形与其母亲在妊娠早期服用了沙利度胺有关。一名德国患儿的母亲对于这次发现起到了关键的作用——她报告称在其服用此药期间出现了手足麻刺和无力,这才引发了医生的重视。

  1961年底,厂家召回沙利度胺。经过多年的公众游行和一系列的合法行为,受害者们终于开始得到赔偿。人们为这种毁灭性畸形所付出的代价是惊人的:在沙利度胺作为处方药销售(有的国家甚至将其作为非处方药销售)的大约46个国家中,成千上万名婴儿惨遭不幸。沙利度胺惨剧震惊了医生、药厂和患者,引发了世界各国对药物研发和审批过程的严格监察。

 

黄卡计划

  在发生了沙利度胺致出生缺陷事件后,人们清楚地认识到上市后药物监测极其重要,因此,英国于1964年发起了黄卡计划。自那以后,约有40万份报告提交到了英国药品安全委员会(CSM),这个英国卫生部的下属机构,负责接收和分析这些报告结果。起初,只有医生才有资格递交报告,后来鼓励护士、药师、法医、牙医、放射技师和验光师都填写并递交报告卡。去年对黄卡计划进行了总结之后,上个月www.yellowcard.gov.uk网站开通了一个试行项目,现在患者和护工可借此在线报告疑似的不良反应。用户不仅可以在线填写报告表,还可以看到其他人递交的报告。尽管这些都是未经查证的疑似报告,但通过该计划能较好的把握各种药物的用药趋势。

McCartney M. Doctor’s notes. The Guardian. Health, 2005, Feb 8, p9.

 

 

 

  普拉洛尔(心得宁)事件虽不像沙利度胺事件那样家喻户晓,但也带来了巨大的危害。心得安属于β受体阻滞剂类药物,用于治疗因心脏血供不足导致的心脏疾病,也可用于控制心律失常。第一代β受体阻滞剂问世时,就有人警告说此类药物可加重哮喘患者的呼吸困难,故禁用于哮喘患者;还可能造成患者抑郁——“β受体阻滞剂抑郁症”。 经动物实验和简单的临床试验验证后,普拉洛尔成功上市,并作为一种较之前代药物作用于心脏的特异性更强的新药推广,由此认为其对于哮喘患者更安全。此外,普拉洛尔所导致的抑郁症也较少。总之,普拉洛尔似乎是极有前景的β受体阻滞剂。

  然而4年之后,在部分服用了此药的患者中,一种名为普拉洛尔综合征的系列副作用越来越突出。主要表现为眼部并发症,如因泪液分泌减少导致的眼部干涩、结膜炎和因角膜损害导致的视力障碍。其他症状包括皮肤反应、耳聋和名为硬化性腹膜炎的严重疾病。发生硬化性腹膜炎时,正常的半透明腹膜变成了大量纤维化瘢痕组织,使肠和其他腹内器官出现绞窄。

  事后看来,在普拉洛尔临床使用初期即有患者曾向其私人医生报告过眼部症状,但医生没有想到这类症状竟与该药相关。由于发现得太晚,造成的损失巨大——当1975年厂家召回由私人医生开具的普拉洛尔时,仅英国至少就发现了7 000名受害者。

  30年来,针对药物试验的管理力度已大大增强,那么上述悲剧还会重演吗?毫无疑问,这种可能性已经减小,但即便是再完美的药物试验也不能绝对保证药物的安全性。普拉洛尔事件给我们上了生动的一课,至今仍启示人们:患者的观察结果和医生的警惕对于发现预期外的药物反应起着至关重要的作用。

 

预期效应未能实现

 

  不要以为只有药物会害人,不当的建议同样可能致命。很多人大概都听说过美国儿童保健专家本杰明•斯波克医生(Benjamin Spock),他的畅销书《婴儿与儿童保健》(Baby and Child Care)被父母和专业人员都奉为宝典。但他给出的一条看似善意的建议却犯了极大的错误。这条建议从逻辑上看无可辩驳,并且显然有一定的权威性。他早在其1956年版的著作上就开始声称:“婴儿仰睡有两大坏处:第一,如果婴儿出现呕吐,他更容易被自己的呕吐物呛到;其次,婴儿倾向于将头偏向同一侧……这可能导致一侧头部扁平……因此,我认为一开始就让婴儿习惯俯卧位睡眠更好。”

  让婴儿俯卧睡眠不仅成为了医院的标准规范,也令成千上万的父母在家中忠实执行。但现在我们发现,这种从未经过严格评价的建议导致了数以万计的婴儿猝死,而这些悲剧原本是可以避免的。虽然并非所有的婴儿猝死事件都归咎于这条错误的建议,但当否定了这条建议并提出相反意见即让婴儿仰卧睡眠后,婴儿猝死事件的确大大减少了。当20世纪80年代出现明确证据提示俯卧位睡眠有害时,医生和媒体立即开始警告俯卧位睡眠的危险性,之后婴儿猝死事件开始大幅减少。随后一项名为“躺着睡(back to sleep)”的齐心协力运动反复强调了俯卧睡眠的危险性,以尽可能消除斯波克医生那条令人遗憾的建议的负面影响。

 

基于未经验证的理论的建议可能致命

  1956年斯波克医生所著的《宝贝的第一年》(A baby's first year)一书出版后,美国人广泛采纳了让婴儿俯卧睡眠的建议。大约十年后,欧洲和澳大利亚人也采纳了类似的建议。然而紧接着在上个世纪七、八十年代,SIDS(婴儿猝死综合征)的发生率急剧上升,其中俯卧睡眠的婴儿占了很大比例。如果1970年就对相关证据进行系统评价,当时就会发现俯卧睡眠的婴儿出现SIDS的风险比仰卧睡眠的婴儿高3倍。即便1988年首次公布了评价结果,但少有研究者意识到这些结果的重要性。直到上世纪90年代早期,人们发现在纠正了这一错误建议的地区SIDS的发生率下降了大约70%后,才在全国范围内发起了“躺着睡(back to sleep)”运动。在英国,这一错误建议在事隔21年后才得以纠正,至少有11 000名婴儿因此丧命。在美国,婴儿俯卧睡眠的现象更常见,盛行时间更长,死亡人数也更多。

  摘自Gilbert R, Salanti G, Harden M, See S. Infant sleeping position and the sudden infant death syndrome: systematic review of observational studies and historical review of clinicians’ recommendations from 1940-2000. International Journal of Epidemiology 2005; 34: 74-87

 

  如果能减轻卒中患者的脑损伤,致残的几率肯定会降低。20世纪80年代,人们开始验证一种名为尼莫地平(属于钙拮抗剂类药物)的药物对于卒中患者是否有此疗效,一些动物实验得出了鼓舞人心的结果。当1988年发表的一项卒中患者临床试验显示尼莫地平对患者有益时,尼莫地平看似前途无量。然而,有关尼莫地平和其他钙拮抗剂药物的多项临床试验显示,试验结果互相矛盾。这可能是因为只有在卒中发作后早期给予这类药物,患者才能获益,针对尼莫地平试验的综述似乎也证实了这种可能性。但1999年,累计近8 000例患者的临床试验证据的系统评价显示,即使早期使用这类药物,也未发现其具有总体疗效。既然尼莫地平的使用似乎是基于充分的证据,为什么还会发生这种情况?鉴于人体研究的这一结果,第一次对动物实验结果进行了系统评价,结果发现动物实验的结果顶多只能算是不确定性结果。因此,在卒中患者中开展临床试验从根本上讲是没有充分依据的(参见第5章)。
  对于更年期妇女常见的恼人的热潮红,激素替代疗法(HRT)疗效显著,且有证据表明HRT可能有助于预防骨质疏松症。由于HRT所谓的有益效应越来越多,包括预防心脏病发作、中风以及其他效应,数百万的妇女在医生的建议下开始接受HRT长期治疗。但这样的主张事实上是站不住脚的。
  单就心脏病发作而言,妇女们在过去20年间一直被告诫HRT能降低诸如心脏病发作这类严重疾病的风险,但事实上这一建议是基于有偏倚(不公正)的研究结果得出的(参见上文和第3章)。1997年,芬兰和英国研究者系统评价了高质量研究的结果后警告,这条建议可能有误。他们发现,HRT不仅不能减少心脏病,反而可能增加心脏病发作的风险。尽管一些著名的评论家否认上述结论,但两项大样本、无偏倚的临床试验结果证实了这一推测。如果HRT的疗效在其问世时就被正确评估,那么妇女们就不会被误导,也能避免许多人过早死亡。更糟的是,无偏倚的证据显示HRT可增加卒中和罹患乳腺癌的风险。
  总的来说,HRT仍是治疗妇女更年期症状的有效方法,但将其作为可降低心脏病发作和卒中的治疗方法来大力宣传,这一点十分可悲。虽然HRT导致出现这类严重疾病的风险仅稍有增加,但由于医生曾广泛使用该药,故受此影响的妇女实际上非常多。

 

难怪她会感到困惑

  2004年1月,一名子宫切除患者在给《柳叶刀》(The Lancet)杂志社的一封信中写到:
  “我于1986年因子宫肌瘤而切除了子宫,医生同时切除了我的卵巢,并且发现我还患有子宫内膜异位症。因我当时仅45岁并可能因此立即绝经,我接受了激素替代疗法(HRT)。最初一年中,我采用口服结合雌激素(倍美力)治疗,但在1988年至2001年间,替我动手术的外科医生为我作了私人手术,每6个月对我进行一次雌激素皮下植入。我对这种疗法心存疑虑,因为一旦接受了雌激素植入,我感觉自己无法对其进行控制,而且术后数年我经常头痛。除此之外,我觉得自己很健康。
  然而,我的私人外科医生向我保证,HRT具有许多优势并且适合我,对此我也表示认同。HRT已不像前些年那样仅被视为美容药物,有关其疗效的报道越来越多,不仅对心脏病和骨质疏松症有效,对于卒中也有部分预防作用。每次我去看病,我的私人外科医生似乎都能列出更多证明HRT有益的证据。
  2001年,我的私人外科医生退休后,我去找英国国民健康服务体系(NHS)的医生看病,他的话让我大吃一惊!他强烈反对我的私人医生关于HRT治疗有益的观点,他指出HRT将增加心脏病、卒中、乳腺癌的风险,也是导致头痛的原因,建议我停止HRT治疗。我继续接受了一次雌激素皮下植入,然后改为口服倍美力,也只服用了很短的时间,从那时起,我已有8个月未再接受HRT治疗。医生告诉我,由我来决定是否继续进行HRT治疗,为此我感到非常困惑……
  我不明白为什么在如此短的时间内HRT及其显著优势就被全盘否定了。像我这样的外行要如何选择?尽管到目前为止HRT并未带给我太多的副作用,但我还是花了很多时间来讨论和思考我是否应该继续HRT治疗。整件事让我感到非常困惑,我肯定其他女性患者也会有相同的感受。”

Huntingford CA. Confusion over benefits of hormone replacement therapy. Lancet, 2004; 363: 332

 

 

 

  未经充分评价的治疗措施即便不会导致死亡或危害患者,也会造成资源浪费。湿疹是一种令人烦恼的皮肤疾病,可累及儿童和成人。皮损处又痒又丑。尽管使用皮质激素软膏对此有效,但这种治疗的副作用令人担忧。20世纪80年代早期,一种天然植物萃取油月见草油作为一种副作用较少、可有效替代皮质激素的药物问世。月见草油富含一种名为γ亚麻酸(GLA)的必需脂肪酸,故其用途貌似有理。例如有人认为,在湿疹患者体内GLA的转化(代谢)途经受损,故补充GLA在理论上对患者有效。琉璃苣油,又名七瓣莲油,因GLA的含量更高,也推荐用于治疗湿疹。
  GLA对人体无害但它是否有效?为此开展了大量研究,但得出的结果相互矛盾。厂商赞助的研究导致已发表的证据存在严重偏倚。1995年,英国卫生部要求与月见草油厂商无利益瓜葛的研究者评价20项已发表和未发表的研究,结果无证据表明月见草油有效。因遭到厂商反对,卫生部从未将这份报告公之于众。但5年后,同一批研究者发表了另一篇关于月见草油和琉璃苣油的系统评价,结果显示,即使是大样本、高质量的研究也没有得出令人信服的证据证明以上治疗确有其效。
  还有最后一种解释,即可能只有大剂量GLA才能起效。2003年,一项严格实施的无偏倚临床试验将最后这种可能性推翻了。可笑的是,直到这些研究结果发表以后,英国药品管理局才最终在2002年10月,因无证据显示月见草油有效而撤消了这种昂贵药物的产品许可证。
  同样重要的是,我们也不能被所谓针对致命性疾病的最新高科技成果冲昏头脑。某些细菌引起的重度感染可导致一种名叫感染性休克的严重并发症。这种并发症常见于本身患有基础疾病或免疫系统功能异常的患者。感染性休克患者的血压会降至非常危险的低水平,还会出现机体主要器官的衰竭。尽管加强了对感染的治疗,仍有4/5的患者可能死亡。
  尽管细菌如何导致感染性休克的确切机理尚不清楚,但20世纪80年代发展起来的科学认识形成了一种推测,即认为该病与免疫系统功能失常有关。大多数严重细菌感染是由革兰氏阴性菌(指的是一种细菌分类的标准方法)所致,革兰氏阴性菌被视为导致感染性休克的主要原因,尽管某些革兰氏阳性菌有时也可能导致感染性休克。革兰氏阴性菌可释放出一种名叫内毒素的毒性物质进入血液,刺激细胞释放出另一种名叫细胞因子的物质,而细胞因子可损伤毛细血管壁,导致这些在体内纵横交叉的小血管渗漏,引起休克和血压下降,从而造成感染性休克。
  由此推论,如果能够清除血液中的内毒素和细胞因子,就能减轻感染性休克的严重程度。基于这一推论,科学家们采用最新生物技术研发出可中和内毒素作用的特异性抗体。这些抗体首先在动物中进行了实验,并得出了鼓舞人心的结果:感染初期给予这些抗体可预防革兰氏阴性菌导致的感染性休克。然而,医生面临的困难在于当患者出现感染性休克时,无法立刻判断到底是革兰氏阴性菌还是革兰氏阳性菌感染,72小时后才能看到化验结果。尽管如此,报告称这个首个无偏倚(公平)临床试验的结果是成功的。
  但不久,这一结果遭到了越来越多的怀疑。仔细审查试验结果后发现,以前对结果的诠释是不正确的。针对特异性抗体的后续临床试验均未能证实其有益效应,有时甚至提示其存在轻度负面效应。这些无偏倚研究得出的一致的阴性结果对免疫系统功能异常致感染性休克的科学理论提出了质疑,提示内毒素、细胞因子与感染性休克之间的关系远比原来设想的要复杂得多。人们最初对抗体疗法的热情大大减少,这也就不足为奇了。

 

我们这样做,是因为……

  “我们(医生)这样做,是因为其他医生是这样做的,而我们不想和其他人不一样,所以我们也照样做;或是因为老师、同事和住院医生*就是这样教我们的;或是因为老师、管理者、监督者、指南制定者要求我们这样做,并且认为我们必须这样做;或是因为患者希望我们这样做而我们自己也认为应该这样做;或是因为更多的其他因素在诱导,我们认为应该这样做;或是因为对法律体系及对临床实践评估的担心,我们认为应该这样做;或是因为我们需要时间(让一切顺其而然),所以我们这样做;最后,我们也有失误的时候,因此必须做点事情为自己辩护。”
  *住院医生(resident)的说法来自北美,住院医生(resident)在英国被称作“低年资医生(junior hospital doctor)”

Parmar MS. We do things because. British Medical Journal Rapid Response, 2004, March 1.

 

要点

  ● 有偏倚(非公平)的研究可能导致不必要的伤害和死亡;
  ● 仅基于理论或专家意见本身,不足以证明治疗就安全有效;
  ● 系统评价无论对于临床试验和动物实验的设计和理解都必不可少;
  ● 患者对治疗中出现的非预期效果应引起重视。


文进,宋莹,蔡羽嘉 译
刁骧,张鸣明,李幼平 审校
中国循证医学杂志, 2007, 7(10): 836-842.

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