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第4章:应对治疗措施效果的不确定性

发布时间:2010-12-30 浏览次数:3356

  第3章概述了应如何公平验证治疗措施。本章将深入探讨几乎总是存在的有关治疗措施效果的不确定性。

  20世纪70年代,本书作者之一(IC)在美国度假时扭伤了脚踝,一位骨科医生对其进行了诊治。这位医生将患足用夹板暂时固定,建议在肿胀消除后用石膏模型固定小腿6周。回国数日后,IC前往当地的骨科诊所就诊,一位英国骨科医生毫不犹豫地否定了这个建议。这位医生说,将患足用石膏固定是完全不恰当的。鉴于这种显然不确定哪种措施更好的情况,IC要求接受对照试验以找出答案。这位英国医生却回答到,对照试验是用于那些不确定自己的判断是否正确的人,而他确信自己是正确的。

  专家意见为何会出现如此大的分歧?患者又该如何选择?每位医生都坚信自己采取的治疗措施是完全正确的。然而,医生们的观点却存在明显差异,这清楚地暴露了整个业界对于普通骨折的最佳治疗方案尚存在不确定性。有高质量证据证明哪种治疗措施更好吗?如果有,是哪一位甚至这两位医生都不知晓吗?或者根本就没有人知道哪种治疗措施更好?也可能是这两位医生对治疗的某些结局持有不同的价值观:美国医生可能更关注疼痛是否能缓解,所以建议用石膏固定,而英国医生可能更担心是否会出现肌肉萎缩(肢体长期制动后易出现)。如果真是这样,为什么两位医生都没有询问IC哪种结局对他这位患者更重要?

  

医学不确定性的演进

  我的老师Tacoltt Parsons最先让我意识到了现代医学实践中诸多不确定性的重要,他将其视为一种理论概念、经验现象和人类经验。他也告知我医生和患者都存在一些严重的认识误区,20世纪医学科学技术领域的伟大进步让我们看清了在探询健康与疾病、生与死的道路上我们仍然是多么无知、迷茫,还在犯着多少错误。

Fox. R. The evolution of medical uncertainty.

Milbank Fund Quarterly. 1980; 58: 1-49.

 

  这涉及到多个方面的问题。首先,有比较这两种迥然不同的治疗方案的可靠证据吗?如果有,这些证据能够反映IC或其他患者可能关注的治疗结局(如缓解疼痛或避免肌肉萎缩)吗?不同的患者关注的治疗结局可能有所不同。如果没有能够提供所需信息的证据,又该怎么办?

  一些临床医生很清楚在没有可靠的证据时应该如何处理。例如,一位专攻脑卒中治疗的医生这样说道:“我可以向患者保证,我是脑卒中评估和诊断方面的专家,我能够正确判读脑扫描结果并施行正确的检查。我也从现有研究中了解到,我的患者在卒中单元接受治疗后恢复得更好。尽管如此,我以及其他医生仍有一个问题不能确定,即是否应该使用抗血栓药物,这些药可能利大于弊,但在实际运用中可能弊大于利。在这种情况下,我认为应该向患者解释我只准备在有严格对照试验的前提下才使用这种药物,以此来减少不确定性,这是我的职责所在。”本章重点讨论当备选治疗措施的疗效信息不足,患者也没有明显的偏好时,应如何应对这种不确定性。

  疗效显著:罕见且容易识别

  有关治疗措施效果的不确定性几乎是不可避免的,因为只有极少的治疗措施能够发挥出令人毋庸置疑的疗效。此时,治疗措施的效果非常明显。例如,20世纪30年代发现的磺胺类抗生素治疗当时妇女分娩时常见的致命性疾病——产褥热。产褥热是因产道细菌感染所致,常见致病菌是化脓性链球菌。19世纪70年代末,尽管引入了严格的抗感染措施,全球因产褥热丧命的妇女仍高达数千人。磺胺类药物的使用起到了显著的效果,病死率大幅下降。磺胺类药物治疗重症细菌性脑膜炎(脑膜炎症)也称脑膜炎球菌性脑膜炎也有显著的疗效,同样大幅降低了病死率,所以这样的疗效是不容怀疑的。在这些情况下,就无需再开展严格的对照试验来证明磺胺类药物的疗效,因为只需对照过去没有使用磺胺的患者,就会发现磺胺的疗效是非常明显的。

  第3章也提到了两个疗效显著的例子:阿片镇痛和胰岛素治疗糖尿病。例如,20世纪20年代,加拿大医生Banting 和Best发现了胰岛素(胰腺产生的激素),在这之前糖尿患者的寿命短暂且受尽折磨,常因血糖控制不佳而极度消瘦。动物实验的初步结果公布后,很快就将胰岛素用于患者,治疗取得了巨大的成功,当时胰岛素的疗效近乎神奇。

  发生于同一年代的还有肝脏制品治疗恶性贫血(后来发现肝脏制品中含有维生素B12)。在当时这被视为一种致命性贫血疾病,红细胞会逐渐降到非常危险的极低水平,患者极度苍白和虚弱。采用肝脏提取物后,不但起效快而且效果显著。如今维生素B12已是该病的常规用药。同样,20世纪40年代,链霉素治疗结核性脑膜炎、青霉素治疗各种细菌性感染的疗效也是显而易见的。

  

青霉素奇迹

  早在1943年,我们奉命前往印度南部班加罗尔市的英属总医院进行友好交往。该市科技研究所所长带我四处参观,令我印象深刻。但真正令我震撼的是遇到了两位年轻的生化学家,他们骄傲地展示着一瓶类似粥状物的液体,声称这就是青霉素。他们说:“我们已经阅读过所
 
  有文献”,旁边的培养皿里生长了大量的链球菌,他们保证另一个干净的培养皿中链球菌已被青霉素完全清除了。在当时,我们通过从国内和美国定期送来的杂志对青霉素有所耳闻,但知之甚少,对这种药物充满了期待。

  不久后我们收治了一位生命垂危的军校学员,他患有感染性海面窦血栓形成和败血症(一种播散性细菌感染,会累及颅内血管)。好几个外科医生都不愿意接诊。我们尝试了所有的办法,但没有任何效果。

  这看似一个疯狂的主意,但还有其他办法吗?医生和护士反复讨论;但都没有答案。而此时,患者的昏迷程度逐渐加重。我们最终决定试一试。

  我立即骑车去了研究所。我把情况解释后,他们很快同意给我一瓶稀薄的粥状物。我们用了医院最粗的注射针头,把它装在一个大针筒里,我设法通过肌内注射把这种东西注入患者体内。第二天清晨患者就主动要求喝茶,他恢复得很顺利。似乎那一针就救了他的命。

Morris JN. Recalling the miracle that was penicillin: two memorable patients.

Journal of the Royal Society of Medicine.

2004; 97: 189-90.  

  

  近年来,器官移植用于肾脏、肝脏或心脏衰竭患者,髋关节置换术用于关节痛患者,这些治疗措施的疗效都是十分显著的,无需再进行严格的对照试验。本世纪初,伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病也取得了类似的显著疗效。在伊马替尼问世之前,针对这类白血病的标准治疗疗效极差。将这种新药用于接受标准治疗后效果不佳的患者,疗效非常显著。

  疗效一般:常见但不明显

  然而,多数治疗措施都没有显著的疗效,需要严格的对照试验对其进行评定。有时,一项治疗措施可能在某些情况下明显有效,在其他情况下疗效就不一定显著。例如,磺胺类药物治疗“致命性疾病”产褥热和脑膜炎球菌性脑膜炎疗效显著,但对于其他疾病(相当一部分患者不使用该药也能痊愈),疗效就很一般了。要评价磺胺类药物治疗这类疾病的疗效,就有必要进行严格的对照试验。20世纪30至40年代开展的一些临床试验显示,尽管磺胺类药物在丹毒(一种严重的细菌性皮肤感染)和肺炎的治疗中有一定的价值,但对于猩红热似乎不起作用。

  同样,尽管维生素B12治疗恶性贫血疗效确切,但对于患者是否需要每月或每季度注射,至今仍有争论。只有通过比较这两种治疗措施的严格对照试验才能回答这一问题。再者,髋关节置换术后的镇痛效果是显著的,不同类型人工髋关节之间的相对优势十分微妙,但就是这些细微的差别可能非常重要。例如,某些类型的人工髋关节更容易引起髋臼磨损。

  医生意见出现分歧

  有时针对同一种疾病,治疗措施却五花八门,这提示对于最佳治疗措施尚存不确定性。再举一个例子,良性前列腺增生(BPH)的治疗。BPH是一种好发于老年男性的常见病。最令人烦恼的症状是尿频和排尿困难。治疗BPH有几种方案,包括让其自然发展,有时称作“随访观察”或“积极监测”,这是因为BPH症状可能自行缓解。其他非手术治疗包括传统药物治疗(目前BPH的用药很多)和天然植物药锯叶棕榈(Serenoa repens),这是美国沙苑子或矮棕榈的一种提取物。此外,也可采用手术治疗,不同地区BPH的手术率差异很大。例如,在美国,1996年研究者就国内各地区的BPH手术率搜集证据,他们发现各地区的手术率相差近四倍:在美国最大的医疗保险计划Medicare的参保人群中,从每千人6例到23例不等。

  我们知道BPH治疗措施的选择取决于患者的意愿和利弊权衡:不同患者在评估治疗的风险和效益时可能持有不同的观点。对于那些选择手术的患者,症状缓解的几率最大,但会面临出现并发症的风险,如小便失禁、逆行射精和阳痿。药物治疗在缓解症状上可能欠佳,但却避免了手术并发症的风险。随访观察避免了与手术和药物治疗相关的风险,但很可能无法改善症状。这就需要开展对照试验来比较这些方案,从而帮助患者制定治疗决策。当患者前来就诊时,医生需要解释每个治疗方案的利与弊,共同决定最适合这位患者的治疗方案。可以假设美国各地区人口的男性比例大致相同,对于不同个体患者的最佳治疗方案可能会有所不同,但手术率的巨大差异说明医生仍不确定是否应该进行手术、何时进行手术。

  如第2章所述,对于是否应该采用前列腺癌的筛查试验也存在相当大的不确定性,从而导致治疗方案的选择上也存在不确定性。

  

前列腺困境

  先生:

  对于前列腺癌的筛查、诊断和治疗,有一点是可以肯定的:其筛查、诊断和治疗都尚存不确定性。前列腺癌对于某些患者可能危及生命,而对于其他许多患者并非如此。因此,虽然它可能“可以治愈”,但可能根本就无需治愈。

  近来的信函反映,患者在基于证据与专家意见做出治疗决策时有多么艰难。每周都有数百名患者面临着这样的选择。患者Jeremy Laurance说他目前暂时不会接受前列腺手术,虽然他的确看起来是在通过忽略这些症状来否定癌症的诊断,其实他只需要去一趟全科医生那就可能明确是良性的可治疗的前列腺疾病而非前列腺癌。Robert Eisenthal教授却很庆幸自己切除了前列腺。除了说Jeremy可能对全科医生的帮助不感兴趣外,没有多少泌尿科医生或肿瘤科医生会指明谁对谁错。在确凿的科学证据出现之前,每周面临这些困境的患者和医生们能做的也只有这些了。

  关键在于患者要知情或尽可能知情。减少不确定性的唯一方法是对相关研究给予长期支持。同时,我们需要进一步完善有关男性健康的政策(目前这还不是政府的一个具体目标),帮助他们参与自己的健康管理,用Wanless一篇关于公众健康的论文中的话来说就是:要有“健康素养”。

Dr Chris Hiley, Head of Policy and Research, The Prostate Cancer Charity Hiley C.

Prostate dilemma [Letter]. The Independent,

2004, Jun 7, p26. 

  

  专业上的不确定性还出现在扁桃体摘除术治疗慢性(持续性)扁桃体炎或反复发作的急性扁桃体炎。在过去,儿童几乎是常规施行扁桃体摘除,很少考虑其症状是否值得做手术。如今,扁桃体摘除术的施行更具选择性,但仍常见于儿童,成人中用得也越来越多。然而,目前对于手术适应症尚无统一意见。扁桃体摘除术适用于那些因扁桃体增大而严重影响到呼吸的儿童。但在很多国家,众多的复发性急性扁桃体炎、慢性扁桃体炎及复发性非特异性咽喉炎患者也摘除了扁桃体。尽管“感染”通常被视为施行手术的依据,但不同患者的感染频率和严重程度大不相同。此外,手术无疑是存在风险的,至少全身麻醉就会有风险,包括严重出血。鉴于扁桃体摘除术使用范围上的明显差异,一组研究者决定对已有的对照试验进行系统评价来消除这种不确定性。他们发现尚未针对成人扁桃体摘除术开展任何临床试验。针对儿童的临床试验也不太好:研究者只找到了两项研究,并且都有一定的局限性。例如在其中一项研究中,手术组儿童(仅施行扁桃体摘除术或扁桃体摘除术加增殖腺摘除术)与非手术组儿童存在差异:手术组儿童先前咽喉感染的类型不一样,并且多来自于贫穷家庭。显然,这并非同类比较。研究者因此得出结论:扁桃体摘除术的效果尚未被充分评估,仍需开展更多的对照试验。

 

地域决定命运

  “对于医疗保健,常常是地域决定命运”。例如,在美国佛蒙特州,一个社区中8%的儿童摘除了扁桃体,而另一个社区则高达70%。在缅因州,不同社区中70岁以下妇女接受过子宫切除术的比例差异很大,从不足20%到大于70%之间不等。在衣阿华州,85岁以下男性接受过前列腺手术的比例在15%到大于60%之间不等。

Gigerenzer G. Reckoning with risk: learning to live with uncertainty.

London: Penguin Books, 2002, p101. 

 

医生谈论处方中的猜测成分

  两个医生无意中谈到:“我们做的许多事情都是猜的,我相信您我都不好受。要证明治疗是否有效,唯一的办法就是开展恰当的试验,但这样工程就浩大了。那我们该怎么办呢?我们做我们想做的。我肯定有时候这样做是没问题的,这依靠于我们的临床经验、医疗条件等等。然而有时候我们很可能会把错的当成对的,可是由于我们做的事情不能称为试验,因此没人来规范,我们也不能从中学到什么。”

摘自Petit-Zeman S. Doctor, what’s wrong? Making the NHS human again.

London: Routledge, 2005, pp79-80. 

 

  乳腺癌的治疗(第2章)又是一个有关医疗不确定性的典型例子。尽管多年来已开展了许多有关乳腺癌诊断和治疗的研究,但在乳腺筛查X片的判读、手术、放疗和化疗的使用方面仍存在巨大差异,提示还有诸多不确定性。对于乳腺癌的基础生物学特征,如基因和酶的功能、患者间的代谢差异,仍有大量尚未解答的问题。极早期乳腺癌患者及癌前患者的最佳治疗方案尚未确定,腋窝淋巴结理想的摘除个数也未明确。对于乳腺癌筛查和治疗的最佳方案尚存争议,因此需要更多的证据来指导实践。除此之外,还有诸多问题尚未得以充分验证,如患者特别关注的结局(如是否能够缓解治疗带来的乏力)或淋巴水肿(手术或放疗后致腋窝疼痛和失功)的最佳治疗方案。

  那么,我们该怎么做?首先,医生需要掌握针对某项治疗措施的当前最佳证据,这些证据来自于长期积累的经验以及对现有可靠研究的系统评价。然后医生应与患者讨论各种备选治疗方案,同时尽可能了解患者的意愿。如果这样做还是存在不确定性,医生就应承认不确定性的确存在,并准备好向患者解释为什么会这样。为了使治疗措施更加恰当、更加安全,我们应将这些不确定性视为前进的动力,而不是简单地承认“失败”。患者和医生必须共同努力,设计出更好的研究(第7章)。同时患者需要明白,如果在了解了相关证据后,医生说“我不知道”,您不能因此就去找另外一位医生获得“我知道”的肯定答案,这位医生明显就忽略了实际存在的不确定性。

 

患者如何看待不确定性

  2002年,美国新泽西州的一名58岁妇女说道:

  “可悲的是,从我的个人经历来看我从来没有像《纽约时报》上所说的那样,一个患者应与医生有理性的对话,自己对于乳房X线摄片的担忧应该得到重视。当我对医生说我对每年做一次乳房X线摄片持保留意见时,医生立马就对我充满敌意。结果是我发现我和医生的关系不好,而这对我是不利的。一位优秀的科学家不应惧怕公开解释不确定的问题或讨论问题。恐怕我遇到的那个医生不具备这种科学的思维。”

  Diane Palacios 写给美国德克萨斯大学Anderson癌症中心D.A.Berry医生的信函,2002(经许可后转载)。

  Palacios女士也直接写信给了《纽约时报》,她强调:“我能接受不确定性,但不能忍受不诚实。”

Palacios D. Re: Senators hear from experts, then support mammorgraphy

(news article March 1). New York Times,

2002 Mar 4, pA20 

  

  2005年,英国一名低年资医生在自己生病成为患者后写道:

  “在NHS(英国国立卫生服务部)的工作经历让我真实地了解了等待、诊断的不确定性以及医生背负的时间压力。我最看重的是对我施行诊断和治疗的医生必须是我所信赖的,也就是说医生应和盘托出已知的相关事实和不确定性,并告知我下一步的计划,而不会只拣好听的说,或者用谈论可能出差错的事来分散我的注意力,或是不停地问我的感受。……我对我父亲(一名儿科医生)说:‘我是幸运的’;但他说我不是,他认为医生本来就应该这样做。”

Chambers C. Book review. Hippocratic oaths – medicine and its discontents.

Journal of the Royal Society of Medicine.

2005; 98: 39-40.

 

  我们应怎样处理关于某种新药或新技术的这些重要的不确定性呢?显然应该尽力减少不确定性,若要采用一种新的医护方式,必须已有针对该医护方式的研究对其效果进行了评价。一位医学伦理学家这样说道:

  “如果我们对某些治疗措施的实际相对疗效不确定,那么我们在将其用于某一适应症时就不能肯定其疗效,也不能随意用于治疗个体患者。因此,在相应的严格试验完成之前,坚持使用某种治疗方式不理智也不合伦理的。由此看来,对于问题“该患者的最佳治疗方案是什么?”,答案就是“试验”。试验即治疗方案。这是一种尝试吗?是的。但我们的意思是在不确定的情况下作出选择,并搜集数据。作出的选择是否“随机”,这点很重要吗?从逻辑上说,不重要。毕竟,在不确定的情况下什么是更好作出选择的机制?”

  如果连这样的试验都没有,至少应该以标准的方式记录下使用新的未经验证的治疗措施后出现的结果,这样有助于了解有关该治疗措施的信息,这有益于那些接受了未经验证的治疗措施的患者以及其他所有患者。既然政府将数十亿英镑的税收投入了NHS信息系统,当然有理由希望这些资金是以这种方式服务于公众利益的。

  也有很多医务人员采用了这种负责任的方法。20世纪80年代,英国和加拿大产科医生认为除非了解了绒毛膜绒毛采样(一种用于诊断出生前胎儿畸形的新型有创技术)相对于其他备选方法(如羊膜腔穿刺术)的安全性,他们才会在对照试验中运用这种技术(第7章)。同样,20世纪90年代,英国儿科医生认为只能在随机对照试验中,将新型心肺复苏机用于出生后即缺氧的婴儿。这样医生和患者就会很快发现,在降低婴儿死亡率或严重残疾率方面,新型机器是否优于目前最佳的标准治疗方案。近来,儿科医生已通过相同的方法评价了降低新生患儿的体温将有助于避免脑损伤的建议是否正确。医生采用了这种正规的方法说明他们已经认识到,当治疗措施的效果存在不确定性时,即便是出于一片好心,也很容易给患者带来意外的伤害。

  尽管现在越来越多的人都支持这种做法,特别是对于那些新的且通常较昂贵的治疗措施,然而遗憾的是,我们还是错过了很多机会。例如,目前尚无针对可迅速致命的毁灭性神经系统疾病克雅氏病(其中一种类型很可能是因食用了疯牛病牛肉所致)的有效治疗方法。可以理解的是,患者家属有时会要求试用任何有希望的治疗,即便对该治疗措施的利弊平衡关系所知甚少,甚至一无所知(第7章)。但是如果这些治疗措施已经过了公平试验的充分评价,患者将会受益更多。

  减少治疗措施效果的不确定性

  要尽快有效减少关于治疗措施效果的不确定性,就必须采取一些措施。我们将在本书最后两章讨论部分措施,尤其是患者的参与。但在此我们还想特别指出一点,当关于治疗措施效果的信息不足时,应确保医生在获知该治疗措施的价值和潜在危害之前,只能在正规评价中使用这一措施,以此来加深对该治疗措施的了解。但为什么有人会反对这种可以降低风险的方法呢?

 

谁说医学研究对您的健康有害?

  “大多有关医学研究的伦理讨论都涉及了这样一个问题:应如何规范医学研究?事实上,从很多方面来看,医学研究相对于医学实践有更加严格的规范。细读有关医学研究的大量指南后,您就会原谅医学研究可能对您的健康产生的危害,这就和吸烟的感受是一样的。”

Hope T. Medical ethics:a very short introduce.

Oxford: Oxford University Press, p99. 

  

  30年前,这一问题就困扰了一名英国儿科医生,他发现要给他一半的患者施行某种治疗就需要得到许可(给一半的患者施行已有的治疗措施,并以此作为对照,评价给另一半患者施行的新治疗措施的疗效),但如果他要把该治疗作为标准治疗方案用于所有患者,却无需任何许可。这种不合逻辑的双重标准至今仍然存在,也打消了部分临床医生希望减少治疗效果不确定性的念头。例如,英国医疗委员会(GMC)建议医生:“您给每位患者提供的信息量应该有所不同,这取决于多种因素,如疾病的性质、治疗方案的复杂程度、与治疗或手术相关的风险、患者自己的意愿等。”但GMC关于医学研究知情同意的指南却是这样要求的:“受邀参与临床试验的患者必须全面获知所有的相关信息。”

  考虑每一位接受了治疗的患者的利益,而不能仅考虑少数临床试验参与者的利益,这点很重要也合乎伦理。显然,所有相关信息都应按需提供,但也可以根据个体患者的意愿和要求(可能随时间而发生变化)提供部分信息。固执地坚持提供所有信息或在任何情况下都要获取知情同意可能有悖于常识和规范的临床实践。

  无论是否在参与临床试验,患者都需要治疗与关怀,由于患者的需求、理解能力、焦急或恐惧程度的不同,他们得到的信息量可能也会有所不同。当医生试图通过告知患者所有相关信息来减少有关治疗疗效的不确定性时,这往往会使患者感到非常不安,他们更愿意“把这些烦恼丢给医生”。加强医务人员的沟通能力似乎比执意坚持提供所有信息更有效。医患之间的相互信任才是有效沟通的基础,因此灵活的处理方式可能更加有用。GMC目前正在修订其知情同意指南,将建议每位参与临床试验的受试者都有机会轻松获取所有相关信息。

 

有偏倚的伦理学

  只要临床医生尝试了某种新的疗法,希望对其进行仔细研究、评价结局并发表结果。这就是在做研究。这类研究的受试者就应该得到特殊保护。研究方案必须通过机构审查委员会(IRB)[在英国相当于伦理委员会]的批准。知情同意书必须经过严格的审查,部分研究可能会因此被禁止。但另一方面,临床医生可能根本没有出于研究的心态而尝试了新的疗法,仅仅是因为他相信新疗法对患者有用。在这种情况下,这种尝试就不算是研究,也不需要IRB批准,可能只是出于避免医疗纠纷而获取知情同意。

  不难看出,患者在第二种情况下(非研究)承担的风险远远大于第一种情况(有正式医学研究的成分)。此外,在第一种情况下,医生更具有伦理学观念。在第一种情况下医生是在对治疗进行评价,而在第二种情况下医生是在根据他并不可靠的预感试用治疗。然而,由于旨在保护患者的伦理学规范重在创造更多有益于公众健康的知识,但这只能规范那些有责任的研究者,而无法约束到那些不负责任的冒险者。

Lantos J. Ethical issues-how can we distinguish clinical research from innovative therapy?

American Journal of Pediatric Hematology/Oncology.

1994; 16: 72-5. 

  

  要清楚地解释治疗效果的不确定性,从医生方面来讲需要一定的技巧和谦逊态度。当许多医生对可能参与试验的患者解释目前尚不知道哪种治疗最好时,都觉得很难。但是,现在公众的态度改变了:那些以“上帝”自居的傲慢医生越来越不被患者所喜爱。我们应该着重训练那些不羞于承认自己也是凡人,也需要帮助的医生,需要患者参与研究以进一步确定治疗措施的疗效。

 

互动的个性化知情同意方法

  “早上好,Jones女士,我是Smith教授。请坐。您的医生可能已经向您提过他希望我来看看您,因为您气喘的问题一直没有好转,看我是否能有一些办法来帮助您。我希望我能帮助您,但这可能需要您在未来几个月内常过来就诊,我们共同来探讨最适合您的治疗方案。

  如果我能更多地了解您,包括您的病情、您的想法和意愿,我就可以更多地帮助您。由于这是我们第一次见面,我想先简单说一下我的想法。不同的患者愿意提供给医生的信息量以及从医生那里获取的信息量都是不同的。大部分患者都觉得自己从医生那里得到的信息不够;
   
  但有的患者却宁愿自己少知道一些。由于我们现在都还不了解对方,所以我希望您告诉我,对于您的疾病以及可选的治疗方法您想了解多少。如果您认为从我这里得到的信息过少或过多了,您可以随时提醒我。还有一点需要您明确,在回答您提出的任何直接问题时,我绝不会撒谎。如果我不知道答案,我会尽量为您找到答案。您认为这种方式您可以接受吗?”

Oxman AD, Chalmers l, Sackett DL.A practical guide to informed consent to treatment.

British Medical Journal. 2001; 323: 1464-6. 

  

  许多医务人员和患者遇到的主要问题就是不理解什么是随机、为什么需要随机、随机的通俗含义是什么(第3章)。这提示急需提供医生和患者都能获取的清楚的临床试验书面信息,并阐明为什么需要这么做。

  这涉及两方面的不同需求:第一,通过普及教育使公众理解什么是随机对照试验以及为什么要做这些试验;第二,解释在特定的临床试验中为什么要给患者提供这种治疗。在医院的候诊区内应摆放为什么需要临床试验的宣传单。这有助于患者理解临床试验,避免患者在受邀参加临床试验时感到很惊讶。总之,临床试验在医务人员和患者之间应该成为一种伙伴合作关系,这样才有助于确定治疗方案、提高生活质量。然后,请患者参加临床试验告诉他们试验是怎么做的以及为什么要邀请他们参与。我们非常乐意看到有那么一天:患者在受邀参加临床试验时一点也不感到奇怪,他们还会主动询问自己可以参加哪些试验,并且能够判断所研究的问题对自己是否重要。

 

随机——一个简单的解释

  “随机就是为了最大限度地减小偏倚并确保各组患者在所有已知的和未知的影响因素上尽可能相似。这样才能确保结局指标的组间差异是因治疗措施疗效的差异所致,而不是因患者的差异所致。

  这避免了医生有意或无意地将某种治疗分配给某类特殊患者,而将另一种治疗分配给另一类患者,同时也避免了某一类患者选用某种治疗,而另一类患者选用另一种治疗。”

Harrison J. Presentation to Consumers’Advisory Group for Clinical Trials,1995. 

  

  伦理学、医学研究伦理委员会与患者利益

  奇怪的是,当治疗措施的效果存在不确定性时,医学伦理学家和医学研究伦理委员会竟然都支持这个双重标准。伦理学家通常更注重保护“弱势群体”,较少鼓励患者也合作参与临床试验。但正如一位医学伦理学家所说:“如果伦理学家或其他人要给临床试验挑错的话,他们会去关注哪些工作不够科学、是否在做重复研究,受试者的排除是否不当、资源的使用是否不公平或不合理。这其实都忽略了一个问题,试验的根本目的是什么,是为了证明我们使用的治疗措施是安全的,并且比其他治疗更有效。伦理学上没有捷径,临床试验也是一样。”

  自19世纪30年代起,由于人体试验多次出现了明显不道德的各种丑闻,从而诞生了医学研究伦理委员会(评价新开展的研究的伦理问题的独立委员会)。这类委员会对于保护患者不会以研究的名义而受到伤害以及严格审查研究的设计是否能够提升科学认识等方面非常重要。这类委员会的主要目的并不是评价治疗措施的疗效。因此,就临床试验提供给患者的治疗措施而言,伦理委员会能够发挥的作用就很小了。

 

以患者为导向的对照试验指南

  目前,国际对照试验meta分析注册中心已经建立(www.controlled-trials.com,accessed,Aug 9,2000),其基础工作之一是制定一份以用户为导向的对照试验指南(电子版),以帮助考虑参加临床试验的患者在充分知情的情况下做出选择。网站上公布了用户对注册试验的评价,例如所研究的问题是否重要、以前的研究是否已经充分解答了这个问题、研究的设计是否科学、是否合乎伦理、所选用的主要结局指标对患者是否重要、受试者是否能够清楚获知研究结果等。用户的意见将有助于改进临床研究方案,更好地服务于患者,正如Sheila Kitzinger制定的新生儿指南,有力地促进了英国产科医院更加注意各自的公众形象。

Chalmers L. A patient-led Good Controlled Trials Guide, Lancet 2000; 356: 774. 

  

  ● 伦理委员会尚不能有效区分医学研究评价的是几乎未用过的治疗措施(事实上部分治疗药物可能还没有上市)的效果还是那些已经广泛使用的治疗措施的效果。

  ● 上文提到的知情同意双重标准的问题,伦理委员会还不够重视,甚至根本没有重视。

  ● 伦理委员会没有要求在提出新的研究方案之前对已有研究进行系统评价。

  ● 伦理委员会没有要求研究者上报研究的利益冲突。

  ● 伦理委员会在避免研究结果报告不足(报告偏倚)的问题上没有起到任何作用。

  因此,伦理委员会在为公众利益服务方面存在严重的问题。NHS采取了一些措施确保已批准的研究得到的结果必须全部公之于众。例如,每个伦理委员会应该对其审查的每一项试验登记,并要求研究者在试验结束后三个月内提交最终的研究报告。但仍然还有许多问题需要解决,以确保伦理委员会的工作充分且透明。只有这样,患者在受邀参加治疗性临床试验时才能够确信该研究是有价值的,他们所做出的努力和牺牲是有用的。

 

临床研究与临床实践密不可分

  从伦理学的角度来看,临床研究和临床实践应该是一致的。无论对于旨在帮助患者的非常新的治疗方法(未知其潜在的利和弊),还是对于已经认可的治疗方法(可能经验多一些,但其价值尚未被证实)都如此。对于NHS,从伦理学上应该鼓励开展科学研究以发现如何让有限的资源发挥最大的效益。

Advisory Group on Health Technology Assessment. Assessing the effects of Health Technologies:

Principles, Practice, Proposals. London: Department of Health, 1992, p25. 

 

 要 点

  ● 治疗措施效果的不确定性是普遍存在的;

  ● 当我们发现没有人知道有关疗效的不确定性时,应该采取措施来减少这种不确定性;

  ● 有必要认真记录和评价以及严格实施临床试验;

  ● 临床试验和非临床试验的知情同意双重标准不符合患者的利益;

  ● 必须进一步采取措施让患者共同参与减少治疗措施效果的不确定性;

  ● 医学研究伦理委员会目前并不能有助于患者。

 

毛 秀,原志芳 译

刁 骧,张鸣明,李幼平 审校
 

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